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病机与临床·下篇·第一章·规范与跟师

2017-01-11 10:02:32 易汇网 www.ieforex.com

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    跟师是中医传承的基本途径,师徒相授的临床过程,以活生生的人为客观对象,在现实疾病的医疗实践活动中,经验在一代一代积淀,教训在一代一代吸取,生命安全性在一代一代提高。中医数千年的师承,是不间断的临床实践过程,保证了历史延续性,维护了生命的自然整体性。个人为,离开跟师学习,很难进入辨证论治。

    学校教育很重要,为“辨症求机”打理论基础。有了理论,不等于就会辨证论治,从理论到辨证论治有一个临床引导、培养的过程,只有引导上了辨证论治之路,通过临床的不断修炼和积累,医疗水平才能不断提高。临床疾病不是孤立存在的,具有多维时空动态关联性,以就诊病人为个体实在。理论要落实到就诊病人,作出合乎就诊病人生命客观的证候病机判断,就要尊重病人的生命客观,尊重现实的自然客观,不能用理论去取舍,不能用标准去规范。

    没有规矩不成方圆。就临床医疗活动来说,规矩就是医生所遵循的医学原则和逻辑规范。中医有中医的规矩,遵循中医规矩才是中医;西医有西医的规矩,遵循西医规矩的就是西医。西医的规矩体现在形态真实,服从感知性客观,反映为理论制定的临床标准和做出的治疗规范,合符标准规范的诊断和治疗,就是正确的治疗;中医的规矩落实在三因制宜的生命真实,服从相因相应的气化规律,“辨症求机”以临床症状群为客观依据,“随证治之”以证候病机为目标,正确性的评价在生命之和的康复。(黄开泰。“证”是论治依据,“和”是疗效标准[J].河南中医,2010.30(9)841~845.)

    当前的文化氛围是实验文化的文化氛围,实证逻辑一统天下,圆机活法的辨证论治遇到了极大的文化阻碍,不少人因为中医临床不讲实证标准,没有实证量化,不相信中医,认为中医是骗人的,废除中医的叫嚣从来没有停止过。没有人不承认,活生生的人是生存在天地之间自然进化而来的,没有人不承认,活生生的人是不同的,就是双胞胎也不一模一样,然而,人们又是那么地强调标准和规范,迷信实验感知,把按照统一设计、规范标本研究人、研究病的文化,当成绝对正确的真理,当行走在天地之间、生活在社会之中、差异性的人患病之后,就用这样的实证研究把疾病及其治疗都统一起来。客观自然的多样性和理性标准的统一性是如此地不同,我们没有选择顺从自然客观,而是选择实验标准、理论规范,把不一样的自己放进标准规范的医疗之中,去和别人统一起来。

    自然客观地分析临床疾病,没有哪一种疾病能够孤立地存在,无不多维联系,内外相关,五藏相应。在病机逻辑规范中,分析相关性的多少,把握五藏相应的主次,抓住因应协调性失常的关键,都要以就诊病人的临床为客观。病机是共性和个性相统一的生命逻辑,要运用到临床实践,进行辨证论治的医疗活动,绝不能用标准去按图索骥,按规范去缘木求鱼。

    生命是多维相关的,外感疾病要涉及内在藏腑气血,内伤杂病也有正邪盛衰,“气立”之出入,“神机”之升降,无不是动态变化的,无不受饮食、起居、情绪和气候状况、文化氛围、生活环境的影响,要真正掌握辨证论治,离开临床老师的引导比较困难。

    “熟读王叔和,不如临证多”,临床实践以理论为指导,但理论无法替代临床。《名医类案》:“多读知病,多诊识脉,多用达药”,有了老师的临床指导,“诊”和“用”就可以少走弯路。跟师主要的不是学习理论,而是培养临床思维,学习四诊技能,养成“辨症求机”的临床习惯。数千年的临床实践已经证明,跟师是中医传承的最佳途径,是真正的中医正规教育,能够使学生在现实的临床客观中,形成因地制宜、因时制宜、因人制宜的思维习惯。现代的中医教育五十年过去了,振兴中医三十多年过去了,却造就了理论学习以实验文化为主导,西医理论为必修,中医为点缀的教育模式,临床医疗被西医格式化,毕业生临床实习这个科哪个科的转,蜻蜓点水,沉不到多维时空动态关联性的生命理论和临床实践之中,怎么培养真正的中医?

    老师的水平是有限的,跟师时间再长也不可能完全把老师的临床思维和经验学到手。“老师领进门,修行在个人”,中医学是生命医学,不是靠掌握“知识”就能有所成就的,个人的感悟极为重要,感悟不到,理论在好,老师再高明,医术也难有所成。感悟是将中医的生命理论不断地内化为自己的东西,需要有理论储备和临床积淀,这也是一种学习,也可称之为跟师学习。最能得到感悟的学习,就是读前人的医案、医话,同时,做好自己的医案记录,从中得到教益。

    医案、医话是历史上的医家在临床运用中医药理论的真实写照和心得体会,如果善读、善思,对提高辨证论治水平很有好处。善读,善在启发“辨症求机”和“随证治之”的思维,不是抄几个处方,学几味药物。遗憾的是,人们特别喜欢秘方、验方、妙方的书,有学者更是投其所好用“神方”名书,忽视了病机规范的临床思维的训练,不在理、法、方、药、护上下功夫,死记硬背所谓的秘方、验方、妙方,然后到临床去对号入座。有病人更是按图索骥,生了什么病就照着什么方到药房去捡药,侥幸有效就以为能够包打天下,到处为人治病。

    医案、医话有时比老师的作用更大。医案文献的形式大致分为两类,一是有四诊、有辨症、有立法、有处方用量等,“辨症求机”和论治方法都比较清楚,如《名医类案》的一些医案;一是只有临床症状和处方,没有病机判断、立法,如《未刻本叶天士医案》的一些医案。《伤寒杂病论》同样存在不少只有症状、处方的条文,后世的伤寒学家研究这样的条文,大多从方剂药物着手,反推症状内涵的病机。先从有四诊、有辨症、有立法、有处方的医案读起,然后再读只有症状处方的医案,就容易理解了。医案边读边思考,可以给我们很多临床启发。

    要不断提高辨证论治水平,把握现实条件下的病机规律,只读古代医家的医案还不够,注意自己的医案记录很重要。临床医案要把握一个原则,即“观其脉证”的四诊记录和处方用药的真实性,病人的一般信息、临床症状群、处方用药是真实的,即便当时没有证候病机、立法等记录,也不影响今后的反观性总结。合符病历书写规范的要求当然很好,但若做不到客观真实就没有任何价值,还会助长弄虚作假、不实事求是的风气,要成长为一个好中医就不可能了。认真记录临床症状和用药情况,是为日后的疗效反观-总结经验、吸取教训提供客观真实的资料。为了迎合检查,病历写得再漂亮,有什么用!

    临床客观的医案必须是自然生命真实的反映,是不同时空、不同个体的临床症状群、气宜相关因素和处方用药的真实记录。人性医疗体现在医案(病历)的要求上,不是格式的统一性,也不是书面标准规范的临床复制,而是忠实于临床生命的客观真实。在西化格式盛行的情况下,合乎规范、写得很好但却非临床真实的假病历不是个别的。

    ——病机与临床·56
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